Pierwsza Wizyta

Formularz rejestracji do poradni dla pacjenta pierwszorazowego 

Przed wypełnieniem prosimy o dokładne zapoznanie się z instrukcja w ABC Pacjenta – Zapisy Poradnia.

Formularz nie dotyczy zgłoszenia dziecka do Poradni Onkologicznej – prosimy o telefon 61 8491600.

Dane Dziecka / Pacjenta
Dane kontaktowe

Informacje o „Skierowaniu do poradni” wystawionego na druku NFZ przez lekarza rodzinnego/ innego specjalistę, lekarza szpitalnego

Jednostka kierująca (ze skierowania do szpitala/poradni)
Wybór sposobu dostarczenia wniosku
Uwaga

Dziecko/pacjent zostanie wpisany na listę oczekujących na pierwszą wizytę po przesłaniu „Formularza” .

Formularz można przesłać elektronicznie naciskając przycisk PRZEŚLIJ (w tej sytuacji konieczne jest dostarczenie Oryginału Skierowania do Poradni w ciągu 14 dni – pocztą lub osobiście ) Na podanym przez Państwa adresie e-mail pojawi się automatyczna informacja o otrzymaniu przez szpital Formularzu.

Formularz można wydrukować i razem z ORYGINAŁEM Skierowania do poradni przesłać poczta lub dostarczyć osobiście.

Dziecko zostanie wpisane na listę oczekujących ( zarejestrowane do poradni ) na pierwszy wolny termin ( zgodnie z MZ i NFZ )

 

Rejestracja Poradni skontaktuje się z Państwem mailowo ( na podany e-mail ) w ciągu 3 dni roboczych i poda wyznaczony termin wizyty. Jeżeli po 3 dniach nie pojawi się informacja prosimy o kontakt na mail poradnia@skp.ump.edu.pl